La rémunération des médecins : est-elle vraiment trop élevée?

Par Sébastien Montpetit

Déposé récemment, le dernier budget provincial en est un fortement électoraliste : tout d’un coup, on a de l’argent au Québec, qu’on peut « réinvestir ». Après plusieurs années de compressions, voilà que l’on ouvre les valves pour à peu près tous les ministères. En santé, les infirmières verront leur nombre de patients diminuer, la notion d’aidant naturel est élargie, l’accès aux soins à domicile est augmentée, etc. Un des rares postes budgétaires de ce ministère qui n’a toutefois pas subi de coupures par le gouvernement avant ce budget est le salaire des médecins.

À même le budget 2018-2019, on peut constater que la rémunération médicale en pourcentage des dépenses de programmes en santé a cru presque continuellement depuis 2006-2007. Une hausse, d’ailleurs assez importante, s’est également opérée entre 2014 et 2017, soit depuis l’élection du Parti libéral du Québec.(1) Toutefois, la hausse majeure de la rémunération des médecins dans la dernière décennie est un phénomène qui n’est pas exclusif au « règne libéral ». Le mouvement s’est réellement amorcé en 2007 lorsque Philippe Couillard, ministre de la Santé à l’époque, a décidé de combler la différence salariale entre les médecins québécois et leurs homologues du reste du Canada. Le président de la Fédération des médecins spécialistes à ce moment, un certain Gaétan Barrette, avait réussi à obtenir une entente liant les mains du gouvernement : si l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) confirmait un écart entre le salaire des médecins québécois et le revenu de ceux des autres provinces, Québec devait le combler.(2)

D’après les données de l’ICIS, la province a effectivement rattrapé en partie la différence. Par rapport à l’Ontario, la différence entre les salaires des médecins s’est fortement amenuisée. Le paiement clinique brut moyen par médecin était supérieur d’environ 23 000$ en 2015-2016 dans la province voisine alors qu’il était de plus de 103 000$ en 2011-2012. Or, pour les médecins spécialistes uniquement, le Québec a dépassé toutes les provinces à ce chapitre sauf l’Île-du-Prince-Édouard et le Yukon.(3) Du côté des médecins spécialistes, l’objectif du tandem Couillard-Barrette est donc accompli puisque peu de médecins québécois quittent la province pour s’établir à l’Î.-P.-É. ou au Yukon, la fuite de nos professionnels de la santé vers d’autres provinces étant l’un des principaux motifs du rattrapage salarial. Toutefois, bien que l’écart soit comblé, il semble que les annonces de hausses substantielles se multiplient et sont elles-même devenues un enjeu électoral.

Les impacts de l’augmentation salariale

Au-delà des comparaisons de chiffres, il est intéressant de se demander si la hausse importante de la rémunération a eu des effets désirables dans le système de santé et sur l’économie québécoise. À ce sujet, dans un rapport publié en mars dernier, Damien Contandriopoulos et ses coauteurs ont étudié l’impact de la rémunération des médecins sur la performance du système de santé québécois. Les auteurs de cette étude (fortement critique) du niveau élevé de croissance des salaires des médecins déplorent surtout la baisse de productivité qui a accompagné ladite croissance. Les trois principaux indicateurs utilisés pour déterminer la productivité sont le nombre d’actes, le nombre moyen de visites par médecin et le nombre d’heures travaillées. On peut lire que, depuis 10 ans, le nombre moyen de visites a diminué, que le nombre moyen d’heures travaillées a diminué et que le nombre total d’actes a à la fois diminué chez les omnipraticiens et à la fois augmenté chez les spécialistes. Le nombre d’actes et de visites ayant diminué plus considérablement que le nombre d’heures travaillées, les auteurs ont conclu à une baisse de la productivité de soins.(4)

Bien qu’il soit plutôt difficile de mettre la main sur des données sur la production de soins, le nombre total d’actes et le nombre de visites m’apparaissent être des indicateurs légèrement discutables. Du moins, il est plutôt hasardeux de parler de productivité des médecins sur la base de ces mesures, la production de soins étant difficile à définir et ne peut pas être représentée par un simple calcul du ratio du nombre d’actes ou de visites sur les heures travaillées.

Le nombre d’actes est un choix qui peut être intéressant pour mesurer la production de soins puisqu’il est compatible avec le mode de rémunération des médecins. En effet, ces derniers sont majoritairement payés à l’acte. La part de la rémunération brute moyenne provenant du paiement à l’acte était, en 2015, de près de 70 % pour les médecins omnipraticiens et de 82,3 % pour les médecins spécialistes. Le volume d’actes a connu une tendance à la hausse chez les spécialistes, même lorsqu’ajusté pour la hausse de la proportion de leur rémunération correspondant au paiement à l’acte. Plutôt que d’y voir un signe encourageant, on peut se questionner sur le bien-fondé de cette tendance : le paiement à l’acte crée, en effet, un incitatif chez les médecins à augmenter le nombre d’actes médicaux qu’ils effectuent au détriment de la qualité de ces derniers. C’est d’ailleurs pourquoi les auteurs du rapport recommandent de revoir la politique du paiement à l’acte.

La baisse du nombre moyen d’heures travaillées mesurée par Contandriopoulos et ses coauteurs est un exemple empirique simple de l’effet de revenu. En microéconomie, on décompose souvent l’effet d’une hausse de prix (ou de salaire dans le marché du travail) entre un effet de substitution et un effet de revenu. Le premier est le fait que les agents modifient leur panier de consommation après la hausse (baisse) de prix alors que le second est le fait que la hausse (baisse) de prix rend l’agent relativement plus riche (pauvre). Dans le marché du travail, la théorie nous dit qu’à partir d’un niveau relativement élevé de revenus, l’offre de travail se rétracte puisque le coût d’opportunité du loisir devient de plus en plus faible. Sans affirmer que cette théorie constitue une vérité sacrée, le cas des médecins québécois semble la confirmer. Ainsi, on peut penser que cette diminution des heures de travail était prévisible considérant que les médecins ont un salaire très élevé. Maintenant, la question est de savoir si c’est vraiment un mal. Souhaite-t-on réellement que les médecins travaillent plus? On sait que les médecins ont un emploi stressant alors il serait juste de croire qu’en diminuant leurs heures de travail, leur productivité pourrait augmenter, ce qui est certes plus désirable au sein de la société que de les faire travailler davantage. L’impact de la baisse des heures travaillées n’est donc pas forcément négatif.

Les grandes disparités entre les professions médicales

Si l’on sait pertinemment que le salaire moyen des médecins a fortement augmenté dans la dernière décennie (2,6 % d’augmentation annuelle réelle pour les omnipraticiens et 4,1 % pour les spécialistes), il faut également s’intéresser à la distribution des salaires parmi ceux-ci. Il y a d’abord une variation importante de la rémunération brute moyenne d’une spécialité à l’autre. Les pédiatres et les psychiatres sont les deux spécialités les moins bien rémunérées, à dollars constants, et leur salaire a été longtemps en-deçà de la moitié du salaire moyen des radiologistes. Pourtant, ces derniers font partie des quatre spécialités pour lesquelles l’effectif médical était le plus important en 2015; ce ne sont donc pas tous les médecins qui profitent des mêmes conditions salariales. C’est également vrai au niveau individuel parmi une même profession. Pour presque toutes les spécialités, le médecin du 80e percentile(5) obtient une rémunération plus de deux fois plus élevée que celle du médecin du 20e percentile. Chez les ophtalmologues, la différence est encore plus marquée : 258 274 $ (20e percentile) contre 927 610 $ (80e percentile).

C’est donc plutôt par rapport à la grande disparité dans le niveau de salaires des médecins qu’il faut se questionner. Il ne faut pas oublier non plus que la hausse de la rémunération moyenne a contribué à attirer plus de travailleurs dans les professions médicales. L’effectif médical a crû de 17% dans la dernière décennie, ce qui, au contraire de ce que rapportent Contandriopoulos et ses coauteurs, me semble être une très bonne nouvelle considérant le manque accablant de médecins dans la province. Il ne me semble pas normal, toutefois, que certains médecins empochent plus d’un million de dollars par année alors que d’autres touchent moins de 200 000 $ annuellement. Il est important de spécifier que les médecins doivent également assumer des frais de cabinets de plusieurs dizaines de milliers de dollars, ce qui représente évidemment une plus grande proportion du revenu pour les individus du bas de la distribution.

Repenser la rémunération des médecins

L’entente Couillard-Barrette de 2007 était peut-être exagérée puisque le fait de combler l’écart avec l’Ontario est difficile à justifier. Les services publics, entre autres, étant plus abordables au Québec, le coût de la vie y est plus faible. Ainsi, le salaire brut des médecins québécois n’a pas besoin d’être égal à celui des Ontariens pour lui être équivalent en termes relatifs. Même d’après les médecins interviewés par les auteurs du rapport, il n’est pas avantageux pour le système de santé de hausser de manière importante les salaires des médecins tout en faisant des compressions dans à peu près tous les autres domaines de la santé. Mais là n’est pas, d’après moi, le problème fondamental.

Je suis particulièrement d’accord avec la recommandation du rapport quant à la rémunération à l’acte. L’incitatif que cela crée pour les médecins d’augmenter le nombre d’actes médicaux prodigués se fait nécessairement au détriment de la qualité. De plus, puisque le paiement à l’acte occupe aujourd’hui la part la plus importante du salaire total d’un médecin, ceux qui sont les mieux payés sont, dans une certaine mesure, ceux qui maximisent le nombre d’actes. Ces derniers sont ceux qui sacrifient probablement le plus la qualité de chaque acte et qui délèguent le moins d’actes « simples » aux infirmières et infirmiers. Or, il vaudrait mieux récompenser davantage les médecins qui font un travail plus honnête et qui portent plus d’attention à la qualité des soins qu’ils prodiguent. C’est plutôt vers cela, à mon avis, que le débat public devrait se tourner, et non sur la hausse du salaire brut moyen en soi ou encore sur la productivité des médecins mesurée par le nombre total d’actes.

Références :

  1. Gouvernement du Québec (2018). Budget 2018-2019 : Santé, des services de santé accessibles et de qualité. Récupéré de : http://www.budget.finances.gouv.qc.ca/budget/2018-2019/index.asp
  2. Daoust-Boisvert, A. et Sioui, M. (17 février 2018). Les médecins spécialistes pourraient obtenir plus que les 2 milliards annoncés. Le Devoir. Récupéré de : https://www.ledevoir.com/politique/quebec/520460/quebec-devoile-les-grandes-lignes-de-son-entente-avec-les-medecins-specialistes
  3. Institut canadien d’information sur la santé. (2016). Base de données nationales sur les médecins – données sur les paiements 2015-2016. Récupéré de : https://www.cihi.ca/fr/les-medecins-au-canada
  4. Contandriopoulos, D. et al. (2018). Analyse des impacts de la rémunération des médecins sur leur pratique et la performance du système de santé. Programme Actions Concertées : Projet de recherche 2015-BE-187183.
  5. Le médecin du 80e percentile correspond au médecin qui, une fois l’ensemble des médecins classés en ordre croissant en fonction de leur salaire et ramenés sur une base 100, se retrouve au 80e rang. Il est donc celui qui a la rémunération la plus faible parmi le 20% des plus riches.

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